Vereinbaren Sie mit diesem Formular Sprechstunden- oder Behandlungstermine oder fordern Sie Patientenakten (z.B. Röntgenbilder, Bescheinigungen, Gutachten usw.) an.
Die Übermittlung von persönlichen Krankengeschichten sollte aus Sicherheitsgründen nicht über das Internet durchgeführt werden.

Sofern Sie uns Nachrichten per eMail zukommen lassen, so versichern wir, dass wir Ihre persönlichen Daten vertraulich behandeln. Wir rufen täglich zwei mal unsere Postfächer ab.

Gemäß den Bestimmungen der ärztlichen Berufsordnung ist die individuelle Beratung von Patienten, die uns nicht persönlich bekannt sind, über eMail und das Internet untersagt. Suchen Sie bei gesundheitlichen Problemen Ihren Arzt auf.

* Sofern wir Ihnen Unterlagen bereitstellen sollen oder Sie einen Termin vereinbaren wollen, benötigen wir von Ihnen entweder das Geburtsdatum oder die Versichertennummer von der Krankenversichertenkarte und den Namen Ihrer Krankenkasse.

Was wollen Sie anfordern?
	Wiederholungsrezept	Röntgenbild
	Bescheinigung	Anderes
oder Terminvereinbarung für
	Untersuchungen:
	Gesundheits- und/oder Männervorsorgeuntersuchung
	Arbeitsmedizinische Untersuchung für Firmen
	Feuerwehruntersuchung
	Führerscheinuntersuchung für LKW, Bus oder Taxi
	andere Untersuchung, welche
	Beratungstermin:
	allgemein
	Individuelle Gesundheitsleistungen außerhalb der Kassenmedizin (siehe auch IGeL-Leistungen)
wählen Sie Ihren Termin (Sprechstunden):
Kalenderwoche:	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 An welchem Tag? Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag
zu welcher Zeit:	vormittags nachmittags
	Falls Termin nicht möglich:      In der nachfolgenden Woche am gleichen Wochentag
Ich wünsche Terminbestätigung:	per eMail per Fax telefonisch
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	Nehmen Sie mit mir bitte Kontakt auf

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